字第××号
申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。
被申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。
本院受理申请人×××的支付令申请后，于××××年××月××日发出（××××）×民督字第××号支付令，限令被申请人×××在收到支付令之日起十五日内清偿债务，或者向本院提出书面异议。被申请人×××已在规定期间提出书面异议。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十二条的规定，裁定如下：
终结本案的督促程序。
本院××××年××月××日（××××）×民督字第××号支付令自行失效，申请人可以依法起诉。
本案受理费××元，由申请人×××承担。
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
